申請書類一覧
保険証
| 書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 健康保険証 再交付申請書 | |||
| 氏名・性別・生年月日変更・訂正届 | |||
| 被保険者住所変更届 | |||
| 被保険者証滅失・回収不能届 | |||
| 高齢受給者証滅失・回収不能届 | |||
| 高齢受給者証交付申請書（再交付） |
扶養
| 書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 新規被扶養者認定届 名古屋鉄道（株）以外の方 ※この書類はA3でプリントしてください。 |
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| 新規被扶養者認定届 名古屋鉄道（株）の方 この書類は名古屋鉄道（株）および在籍出向者、名古屋鉄道共済会、名鉄病院、名鉄健保の職員専用です。 ※この書類はA3でプリントしてください。 |
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| 被扶養者継続認定届 ※この書類はA3でプリントしてください。 |
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| 被扶養者抹消届 | |||
| 離職票提出に関する念書 | |||
| 給与見込額証明書 ※雇用契約書がない場合に使用してください。 |
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| 給与支払額証明書 ※給与明細がない場合に使用してください。 |
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| 資格喪失証明書交付申請書 |
出産
| 書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 出産手当金請求書 ※この書類はA3でプリントしてください。 |
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| 出産育児一時金請求書 （直接支払制度等を利用しない場合） |
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| 出産育児一時金請求書（差額支給用） | |||
| 出産費資金貸付申込書兼請求書 |
病気・けが
| 書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書 | |||
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療養費支給申請書（はり・きゅう） |
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療養費支給申請書（はり・きゅう） |
記入例 | ||
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療養費支給申請書（あんま・マッサージ） |
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療養費支給申請書（あんま・マッサージ） |
Excel | 記入例 | |
| 装具写真（カラー） | |||
| 同意書（療養費） | |||
| 装具作製確認書 | |||
| 傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書 ※この書類はA3でプリントしてください。 |
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| 同意書（傷病手当金）※初回のみ | |||
| 海外療養費支給申請書 | |||
| 療養費支給申請書別紙 診療明細書 海外様式（医科） |
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| 療養費支給申請書別紙 診療明細書 海外様式（歯科） |
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| 同意書（海外療養費） | |||
| 移送費支給申請書 | |||
| 第三者行為による事故届 | |||
| 負傷原因報告書 | |||
| 埋葬料（費）請求書 | |||
| 埋葬料（費）委任状 | |||
| 市区町村の医療費助成に関する届出書 （医療費助成を受けている方） |
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| 市区町村の医療費助成に関する届出書 （医療費助成を受けなくなった方） |
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| 特定疾病療養受療証交付（再交付）申請書 | |||
| 健康保険限度額適用認定証申請書 | |||
| 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | |||
| 高額医療費資金貸付申込書兼請求書 |
退職
| 書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 任意継続資格取得申請書 | |||
| 任意脱退による資格喪失申出書及び健康保険料還付払戻し請求書 |
介護保険
| 書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 介護保険適用除外該当・非該当届 |
保健事業
| 書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 人間ドック補助利用申込書 | |||
| 人間ドック補助WEB申込み | |||
| 乳がん・子宮がん検診補助金支給申請書 | |||
| 無料歯科健診 利用申込書（東海4県版） | |||
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歯科健診（東海4県以外）補助金支給申請書 |
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| 禁煙チャレンジ申込用紙 | |||
その他
| 書類名 | Excel、Word | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| けんこうポータルID通知書再発行申請書 | |||
| ジェネリック医薬品「お願いカード」 | |||
| 銀行振込依頼書 |