保険給付とは

• 業務外の病気やけがに給付
• 健康保険でかかれない場合があります
• 医療費支払いのしくみ
• 保険給付に納得がいかないとき

業務外の病気やけがに給付

業務外の原因で病気やけがをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所では、次のような療養を受けることができます。

1. 診察
2. 薬剤または治療材料の支給
3. 処置、手術その他の治療
4. 在宅療養・看護
5. 入院・看護

勤務中や通勤途中のけがは労災保険の扱いに

健康保険は、業務外の病気やけがに対して給付を行うもので、勤務中や通勤途中でけがをしたときは労災保険の扱いになります。重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。

• ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を「現物給付」、現金を給付する方法を「現金給付」と呼びます。

健康保険でかかれない場合があります

健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

健康保険が使えないとき

• 仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきが等
• 回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視等
• 美容のための整形手術
• 健康診断、生活習慣病検査、人間ドック
• 予防注射、予防内服
• 正常な妊娠・出産
• 経済的理由による人工妊娠中絶

健康保険が使えるとき

• 治療を必要とする症状があるもの
• 視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方せん
• けがの処置のための整形手術
• 診察の結果、治療が必要と認められた場合の治療
• 傷口から感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射
• 妊娠高血圧症候群、異常出産等、治療する必要があるもの
• 不妊症の治療（年齢、治療内容等による制限あり）
• 経済的理由による場合以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶

保険給付を制限されるときがあります

業務外の病気やけがであっても、次のような場合には保険給付が制限されます。

全部を制限（埋葬料以外）	故意に事故をおこしたとき
全部または一部を制限	けんか、泥酔等が原因のとき 詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき 健康保険組合が指示する質問や診断等を拒んだとき
一部を制限	正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき

• ※少年院や刑事施設・留置場等に入っている場合も、公費で療養の給付が受けられること等から保険給付が行われません。

医療費支払いのしくみ

けがや病気の治療を受けた場合、医療機関は健康保険組合が負担する治療費を1ヵ月分ごとにまとめて請求しますが、全国すべての医療機関と健康保険組合が個々に請求や支払いを行うと大変繁雑な作業となるため、請求・支払いは審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金等）を通して行われています。
このため、健康保険組合に医療費が請求されるのは診療月の約2ヵ月後、健康保険組合から高額療養費等の給付金が支給されるのは約3ヵ月後以降になります。

保険給付に納得がいかないとき

不服がある場合、まず健康保険組合へ

健康保険組合から被保険者の皆さまにお渡しする給付金の金額や、その他の保険給付について、どうしても納得できない不審な点がある場合には、健康保険組合に申し出て詳細な説明を受けてください。

支給決定について不服がある場合は、通知を受け取った翌日から3ヵ月以内に、口頭または文書をもって社会保険審査官に対して審査の請求ができることになっています。

保険給付についてだけでなく、被保険者の資格や、標準報酬の決定についての不服があるときにも、まずは健康保険組合に問い合わせてください。それでも納得できない場合は各地方厚生（支）局の社会保険審査官に審査してもらうことができます。

それでもなお不服のある場合は、厚生労働省に設けられている社会保険審査会に再審査の請求または裁判所に訴えることができます。

このように、皆さまの被保険者としての権利の保護のために、審査請求の方法が法律で決められています。